2012年全市新型农村合作医疗工作要点

 

    2012年，全市新型农村合作医疗（以下简称新农合）工作继续深入贯彻落实科学发展观，进一步完善政策，创新思路，强化监管，提高新农合医疗制度保障水平和管理能力，推进新农合支付制度改革，加强规范管理，提升服务水平，推动新农合工作健康协调发展。

    一、认真落实新农合统筹补偿方案

    认真落实2012年新农合统筹补偿方案，提高参合人员住院费用补偿比例、大病补偿封顶线、慢性（特殊）病种及普通门诊费用比例。在儿童先心病、白血病基础上，提高精神病、结核病、艾滋病机会感染、终末期肾病、血友病等病种的补偿标准。参合农民住院受益率控制在7-8%，本县区实际住院补偿比不低于全省当年平均水平。加强对补偿方案实施情况的监测评价，及时发现和解决实施过程中出现的问题。

    二、全面实施新农合门诊统筹

    2012年，结合一般诊疗费的实施，在乡、村两级全面实施门诊统筹，提高门诊统筹基金使用率和参合农民门诊费用补偿比例，门诊费用补偿比例不低于50%，门诊基金支付率不低于85%，加大对门诊统筹工作的指导和监督力度，及时发现和解决运行中存在的问题，确保门诊统筹工作规范、健康运行。加强政策宣传，引导参合农民充分并合理利用门诊服务，逐步取消家庭帐户。

    三、强力推进新农合支付制度改革

    按照省卫生厅要求，结合我市实际，在科学测算的基础上，积极探索开展总额预付、按病种、按服务单元、按人头等多种形式的支付方式改革。在乡、村两级医疗机构全面推行新农合门诊总额预付；在各级新农合定点医疗机构全面开展按病种付费，在按病种付费基础上，探索建立以预算管理为基础 “总额控制、利益共享、风险分担”的复合付费方式。认真总结改革成效，适时推广有益做法，推动定点医疗机构主动转变运行机制，有效控制医药费用的不合理增长。各县区均要开展1—2种形式的新农合支付方式改革工作，并在本县区内全面推行。市卫生局将按照国家要求，结合我市实际，在科学测算的基础上，制订我市《新农合支付制度改革实施方案》，各县区、各有关单位要认真组织实施。

    四、加强对定点医疗机构的监管

    认真贯彻《河南省卫生厅关于进一步加强新型农村合作医疗定点医疗机构监管工作的通知》、《河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》，落实定点医疗机构协议管理机制、督导检查机制、分析通报机制、责任追究机制和服务行为实时监控机制，全面加强日常管理和监督检查，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，医疗机构次均住院费用与去年同期相比增长幅度不超过5%；严格控制目录外药物和诊疗项目费用所占比例，县级医疗机构控制在5%以内，市级医疗机构控制在10%以内，省级医疗机构控制在15%以内，乡级医疗机构不得使用目录外药品和诊疗项目；严格控制各级医疗机构参合农民实际住院补偿比，县级医疗机构不低于65%，市级二级以下医疗机构不低于55%、三级医疗机构不低于50%；指导各定点医疗机构建立内部监督检查和新农合运行分析制度，促使定点医疗机构强化内部管理，完善自我约束机制；对定点医疗机构进行综合考评，建立分级管理制度，实行动态管理;在全市开展创建示范新农合定点医疗机构活动；坚决查处新农合服务中的违规违纪行为，切实规范定点医疗机构服务行为，使其为农民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务。
    五、规范新农合即时结报制度

    监督指导新农合定点医疗机构严格履行新农合即时结报服务协议，进一步规范即时结报工作程序，认真做好参合患者转诊审批、入院诊疗、出院补偿、费用结算、咨询投诉、信访接待等工作；进一步完善新农合即时结报系统，做好相关目录和数据的更新维护与对照衔接；充分利用“新医通”等交流平台，加强即时结报工作的沟通和协调，及时解决即时结报运行中存在的问题，切实提高即时结报的及时性、准确性和覆盖面。

    六、加强转诊转院制度管理

    按照《河南省新型农村合作医疗转诊转院管理办法暂行规定》，严格执行逐级转诊制度，探索制定方便农民群众的转诊办法，合理调节病人流向，县外转诊率不高于15%。

    七、加强新农合宣传培训力度

进一步加强培训，提高各级新农合领导干部、管理干部、经办和服务人员的管理及服务水平。采取多种形式，对定点医疗机构医务人员全员进行政策法规及业务管理知识培训，提高整体素质。使各级新农合经办机构、定点医疗机构领导、管理、医疗服务人员对新农合政策法规、相关业务知识知晓率达95%以上。同时加强新农合政策宣传，增强农民健康保险意识，引导农民积极参与对新农合的监督和管理。

   八、加强新农合经办机构能力建设

   制订经办机构综合考评细则，加强对经办机构的综合考核，实行目标管理，将组织机构设置、政策宣传、县外转诊率、实际住院补偿比、财务会计管理、审核报销程序、稽查监管、公示落实、基金分析、档案管理、信访受理等纳入考核范围。从政策水平、管理能力、服务质量、信息化建设等方面推动新农合经办机构规范服务流程，转变工作作风，增强服务意识，提高管理水平，为参合农民和定点医疗机构提供方便、快捷、优质服务。各县区经办机构均要达到市级考核标准，开展争创先进经办机构活动。

    九、进一步完善新农合基金运行分析预警机制

    建立预警机制，定期召开新农合运行分析会，重点分析基金支付率、政策补偿比、实际住院补偿比、基金流向、各级住院人次、门诊人次、重大疾病补偿情况等，及时掌握新农合基金支出情况，做到科学分析，合理调整补偿方案，确保基金安全合理使用，统筹基金累计结余不超过当年筹集统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余不超过当年筹集统筹基金总额的15%。最大限度的提高农民受益率。

    十、加强基金监管力度，严厉查处违规行为

    加大督导检查力度，进一步规范新农合基金使用和管理，健全监督制约机制，堵塞漏洞，保障新农合基金安全。对各级新农合经办及定点医疗机构定期不定期进行检查，对所查出的问题做到件件有结果、件件有落实，对存在问题的单位和个人按照《河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法》、省政府“六条禁令”有关规定进行严厉查处，确保新农合基金安全。

    十一、完善新农合信息网络

    继续完善新农合信息平台和管理系统建设，实现网上审核结算、实时监控和信息汇总。所有村级新农合定点医疗机构全部建立信息管理系统，并与县级新农合信息管理系统实施联接，逐步实现市、县、乡、村新农合管理系统对接联网。

    十二、充分发挥新农合对医疗卫生体制改革的支持作用

    充分发挥卫生部门统筹管理医疗保障和医疗卫生服务的优势和医疗保障对医疗行为的引导作用，将新农合支付制度改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革的重要手段。做好支付制度改革与公立医院改革的衔接，把支付制度改革与推行临床路径管理、标准化诊疗等密切结合，实现费用控制、诊疗规范的预期目标；做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务投入与医疗保障投入对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

    十三、积极配合审计部门开展新农合基金审计

    明确专人负责，主动协调配合，及时收集、提交各类文件和数据资料，并认真审核，确保各项数据真实可靠。以审计调查为契机，完善运行机制，健全规章制度，规范服务程序，推动新农合制度健康发展。