开封市2017年度二级以上中医医院 “双核心指标”考评结果通报

为进一步贯彻全省和我市卫生与健康大会精神，落实全省医改要求，凸显中医医院发展定位和优势，引导医院建立科学规范的管理和质量控制体系，不断提升管理水平和服务能力，持续改进医疗服务质量，开封市卫计委组织人员依据《河南省中医管理局关于做好2017年度二级以上中医医院“双核心指标”考核评价工作的通知》（豫中医医政﹝2017﹞52号）对全市7家二级以上中医院进行了考评，现将有关情况予以通报。

一、考评组成员及分工

（一）开封市中医院专家组

组长：闫镛

成员：袁玲、乔小磊、李颖、王红梅、胡颖军

分工：分别对开封市第二中医院、通许县中医院、尉氏县中医院进行考评。

（二）开封市第二中医院专家组

组长：靳丽萍

成员：蔡尚明、窦静、刘晓军、刘新宁

分工：分别对开封市中医院、杞县中医院、祥符区中医院、开封市光明医院进行考评。

二、全市二级以上中医医院“双核心指标”考评结果汇总表 

“双核心指标”考评结果汇总表

三、各中医医院的工作亮点、存在问题和整改建议

（一）开封市中医院

工作亮点

1.迎检意识强，文字资料准备齐全、规范。

2.医院外在形象建设体现中医药文化特点。医院建筑、通道、设施凸显中医特色，医院公共区域宣传符合中医药特色。

3.科研立项多，成果多。

4.护理人员接受中医药知识系统培训工作：有制度、有计划、成绩登记规范及培训规范。

5.优质护理服务材料准备详实。

6.制定《中医医疗技术相关性感染预防与控制操作规程》、《中医医疗技术相关感染性预防与控制落实检查表》。

7.及时对医院相关科室进行了《中医医疗技术相关感染性预防与控制指南》的培训。

8.中药饮品使用率高：配备中药饮品635种1022个品规，中药制剂36个品种，门诊中药处方比例及中药收入占药品收入的比例均高于指标要求。

9.建设有智能化煎药房，拥有72台煎药机，煎药流程化管理。

10.优势病种临床治疗方案整理规范，装订成册。

11.医疗质量管理各项制度完善。

存在的问题

1.未制定重大慢性病中医参与防控方案。

2.医院个别员工对院歌、院训掌握不熟悉。

3.医院医疗人员数量统计、医政科和人事科统计口径不一致，导致统计的人员数量不一致。

4.门诊非药物治疗使用率低于30%（2016年度统计：26.4%）。

5.个别医生对中医经典方剂、条文掌握的不熟练。

6.医疗质量：个别病历入院记录患者或其代理人未及时签字（入院一周）；个别病历首次病程记录、死亡病例讨论记录，时间记录有误。

7.配备的中药临床药师不达标。

8.“双核心指标”管理要求，每个临床科室开展与诊疗方案一致的中医护理技术应≧4项，应用率≧60%。考评中发现脑病（一）科应用率有三项达标，一项达不到60%。

9.微创治疗室不符合《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》的要求。

10.康复科医生针灸操作时皮肤消毒范围不到位，未做到一穴一棉签，未消毒两遍，操作结束后未洗手或进行手消。

整改建议

1.加强员工院歌、院训培训，提升员工院歌、院训知晓率。

2.各项数据统计应更科学、规范、口径统一。

3.加强临床医师经典方剂、条文培训，力争每位医师都能熟练掌握。

4.微创治疗室按照要求进行整改。

5.加强医务人员医院感染管理相关知识培训，提高院感防控意识。

6.积极选派人员，加强中医临床药师培训。

7.充分发挥中医护理特色优势，不断提高中医护理技术应用人次及应用率。

（二）开封市第二中医院

工作亮点

1.院领导高度重视，全体员工密切配合，医院各项管理制度到位，文字资料齐全。

2.中医类别执业医师、执业药师临床科室负责人专业、职称比例均高于考核细则要求。

3.各种指标数据均统计在一个报表里，使检查一目了然。

4.医院专门设计并使用临床路径管理文本审核表，临床科室申报临床路径经医院审核盖章后方可执行。

5.抗菌药物管理规范、合理，专门设计并使用住院病人中药汤剂在院煎药登记表，登记详细。

6.能提供门诊代煎药、汤药快递服务。

7.护理人员中医药知识培训制度完善，落实到位，三年培训≥100学时人数占护理人数总数的72%，建立有考核机制，资料翔实。

8.每个临床科室开展中医护理技术≥4项，应用人次逐年提升。

9.优质护理服务示范病房数量达80%，住院患者对护理服务满意度高。

10.根据国家中管局颁发的《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》，结合医院实际，制定了七项本医院的技术操作规程及中医医疗技术相关感染预防与控制检查标准，开展了相关检查评分。

11.医院注重新闻宣传，截止目前，共发新闻稿件80余篇。

存在的问题

1.医院外在形象建设中医药文化体现不够突出。

2.平均住院日15.5天，超过二级中医院要求的12天指标；床位周转次数上半年为10.64次，低于15次的目标要求。

3.个别医疗人员中医药知识掌握不全面。

4.医院未统计疑难危重患者比例、门诊及病房非药物疗法使用率不达标；急诊病人中药使用率不达标。

5.治未病服务平台设置不全面，无专职人员。

6.病区每月开展中医药“治未病”知识讲座课件、图片等资料不齐全。

7.中医专业学历或中医专业职称护士长比例不达标。

8.三个临床科室虽然开展中医护理技术≥4项，但应用率不达标。

9.中医护理方案落实不到位，未制定与科室优势病种诊疗方案一致的中医护理方案。

10.2016年-2017年无科研立项及科研成果。

11.未按要求配备中药临床药师；中药房药斗陈旧，字迹不清晰。

12.病区中医理疗操作仪器放处置室，欠规范；微创治疗室布局流程欠合理、中医诊疗操作室部分水龙头市手触式的。

整改意见

1.医院建筑等要进行中医文化元素装饰。

2.完善中医药知识培训课程安培，将医古文、四大经典、中医保健、体制调护、情志护理等融入培训计划中。

3.强化员工科研意识，组织科研培训，同时把科研工作与科室绩效挂钩，尽快填补科研和立项空白。

4.完善“治未病”服务平台，并设立专人。

5.医院宣传科加强监管，确保各病区每月开展住院病人中医知识讲座一次，并留存课件、影响等资料。

6.加快床位周转，减少平均住院日，增加床位周转次数。

7.引导护士长晋升中医护理专业技术职称，制定晋升中医护理专业职称优先聘任，中医院校毕业护士优先录用等政策。

8.充分发挥中医护理特色优势，不断提高中医护理技术应用人次及应用率，做好疗效观察。以国家局中医护理方案为纲，结合科室优势病种诊疗方案，制定并开展中医护理方案的应用及效果评价。

9.排班表中显示每个责任护士的能级和具体管床。

10.加强医务人员医院感染预防与控制知识培训，进一步提升医务人员的感控知识与技能。

11.条件允许的情况下各病区建立中医理疗室；微创治疗室放一张诊疗床，水龙头更换为非手触式的。

12.积极申请中药临床药师培训，争取尽快配备到位；更换药房药斗。

（三）祥符区中医院

工作亮点

1、院领导重视，医务人员迎检意识强。

2、中医药文化氛围较浓厚。

3、大型设备阳性率较高，均超过70%。

4、医师能够熟练掌握经典方剂和条文。

5、中医非药物疗法使用率较高（其中康复科几乎100%）。

6、医院虽然没有制剂室，但是能够依托开封市中医院的资源优势，按照分院办理调剂使用中药制剂33种。

7、药剂科在人员缺少的情况下，能够开展处方点评和抗菌药物分级管理。

8、制定了《中医医疗技术相关性感染预防与控制造作规程》，并对医务人员进行了培训。针灸科和颈肩腰腿痛科设置了专用的洁、污箱。

存在的问题

1、未建立治未病服务平台。

2、无重大慢性病中医参与防控方案，开展住院患者、社区居民中医药健康知识讲座不到位。

3、无中医药科研项目。

4、落实医务人员安全保障措施制度不完善。

5、组织开展学术活动次数不达标。

7、院歌院训知晓率较低。

8、医疗质量：危急值报告，放射科与病区登记不一致（有漏登现象）。

9、无开展中医非药物疗法统计结果。

10、虽然制定有手术科室围手术期中医诊疗方案，但是没有使用统计结果。

11、中药汤剂使用：病历中病程记录与医嘱不符。

12、中医护理技术使用率≤60%（检查3个临床科室均低于60%）。

13、没有中医临床药师，也为制定培训计划。

14、处方点评虽然做了大量工作，但是处方点评不到位，多数处方诊断无证型。

15、中药技术人员力量需要加强。

整改建议

1、规范重大慢性疾病中医药防控方案。

2、积极开展学术活动。

3、宣传院歌、院训，提高院训、院歌知晓率。

4、加强医疗质量管理，防止出现危急值漏豋、病程记录与医嘱不符现象发生。

5、手术科室制定围手术期中医诊疗方案，重点强调落实实施，并做好统计。

6、逐步增加临床科室中医护理技术使用率。

7、制定中药临床药师培训计划，进可能选派人员参加中药临床药师培训。

8、加强处方书写培训，提高处方点评质量。

（四）通许县中医院

工作亮点

1、院领导高度重视，各项管理较规范。

2、质量控制注重过程监管，管理人员每周下科室参加晨会，并开展医、药、护、技等联合大查房，主动发现问题并协调解决问题，保证各项质量实现持续改进。

3、医政科加强对门诊、住院病人大型检查阳性率和输血病人监管，登记齐全。

4、注重高学历人才引进，为医院发展提供后劲。

5、医院平均住院日、床位周转率、床位使用率均达标。

6、优质护理服务示范病房数量达100%，实行护理人员绩效考核，各病区开展流动护士站，提高护士工作积极性。

7、护理人员中医药知识培训制度完善，落实到位，建立有考核机制，资料详实。

8、护理人员接收中医药知识与技能培训落实较好，每个临床科室开展中医护理技术≧4项，应用人次逐年提升。

9、对每次检查提出的涉及硬件、软件方面的问题均能积极进行整改，实现了持续改进。

10、院感制度逐项落实，院感工作持续改进。

存在的问题

1、医院中医办院方向有待加强，外在形象建设中医药文化体现不够突出。

2、质量检查细节不到位；迎检材料不充分。

3、中医特色治疗项目应用不达标。

4、医院未开展预约挂号服务，未实施优势病种中医临床路径。

5、未制定重大慢性病中医诊疗方案，个别病区中医药知识宣讲不达标。

6、个别员工对院训、院歌掌握不全面。

7、中医类别职业医师40.6%、中医职称临床科主任15.4%，均不达标。

8、中医药培训制度及考核机制不完善，个别中医人员和西学中人员中医药知识掌握不全面。

9、无科研立项、论文未统计。

10、临床药学室无经培训中药临床药师。

11、无注册备案中药制剂。

12、各病区未按照优质护理服务示范病房的要求悬挂基础护理服务项目及服务之星版面。

13、各病区虽然执行国家局颁发的中医护理方案，但未与科室诊疗方案结合进行重新修订。

14、护理部制定的中医药知识培训计划中，专科知识及科普知识较多，缺乏中医基础知识的系统培训及技术操作培训。

15、针刺操作消毒方法不规范，灭菌低温每周监测一次，不规范。

整改建议

1、坚持中医姓“中”的办院方向，进一步加大中医药人才引进力度。

2、完善质量考评标准，加大质控力度。

3、加大科研投入，实现医教研全面发展。

4、医院建筑等要进行中医文化元素装饰。

5、完善中医药知识培训课程安排，将医古文、四大经典、中医保健、体质调护、情志护理等融入培训计划中。

6、各病区每月要开展住院病人中医知识讲座一次，并留存课件、影像等资料。

7、根据优质护理服务示范病房的要求，及时将各种版面上墙。

8、切实执行国家局颁发的中医护理方案，结合本科室优势病种诊疗方案，修订并开展中医护理方案的应用及效果评价。

9、加强临床药学室建设，尽快培养临床药师。

10、可与制剂能力较强的医疗机构建立委托加工协议，申请院内制剂备案，将临方加工制剂转化为医院备案制剂品种。

11、加强医务人员抗菌药物临床使用培训，规范抗菌药物临床使用。

12、进一步加强医务人员感控知识与技能培训。

13、按规范要求每次进行灭菌效果低温监测。

（五）杞县中医院

工作亮点

1.院领导重视，迎检意识强。

2.中医特色氛围较浓厚。

3.大型设备阳性率较高，均超过≧70%。

4.迎检材料准备较齐全，中医护理技术使用率逐年升高。

5.能够按照国家要求，积极选派人员参加中药临床药师培训。

存在的问题

1.中医类别执业医师占执业医师比例不达标。

2.未建立治未病服务平台。

3.无重大慢性病中医参与防控方案，开展住院患者、社区居民中医药健康知识讲座不到位。

4.无中医药科研项目，无立项和成果。

5.发表论文数量不达标。

6.组织开展学术活动次数不达标。

7.无院歌院训。

8.个别医生中医经典方剂、条文掌握不熟练。

9.医疗质量：大部分科室住院病历未按照中医病历书写规范要求书写，个别病历签字不全。

10.无开展中医非药物疗法统计结果。

11.手术科室未制定围手术期中医诊疗方案。

12.中医专业学历的护士长数量不达标，全院15名护士长只有1名中医专业学历。

13.中医护理技术使用率≤60%（检查3个临床科室均低于60%）。

14.护理人员接受中医系统培训工作不规范（缺培训制度、计划、培训学时、签到表等）。

15.优质护理服务病区无标示、无服务项目公示、责任制护理开展不到位。

16.无微创治疗室。

17.针灸室未使用非手触式水龙头；医师针灸操作时未带帽子、口罩。

18.未能积极开发、开展院内中药制剂使用。

19.住院患者中药汤剂使用率不达标，不足10%。中药饮片使用率不达标。

20.煎药室目前能够满足本院需要，但是按照住院患者人数计算，不符合要求。

整改建议

1.加强中医药人才引进。

2.规范重大慢性疾病中医药防控方案。

3.尽可能承担中医药科研项目。

4.加强医院媒体推介宣传。

5.积极开展学术活动。

6.设计院歌、院训。

7.加强中医病历书写规范培训。

8.手术科室制定围手术期中医诊疗方案并实施。

9.加强医师经典方剂、条文培训，并要求熟练掌握并运用。

10.积极培养中医专业护士长。

11.规范系统开展护理人员中医药培训。

12.逐步增加临床科室中医护理技术使用率。

13.制动《中医医疗技术相关性感染预防与控制操作规程》、加强医务人员医院感染相关知识培训，提高医务人员的院感意识。

14.制定鼓励政策，调高中医饮品使用率和住院患者中药汤剂使用率。

15.在条件许可的情况下，扩大煎药室面积和增加煎药机数量，满足临床需求。

16.学习贯彻中医药法，积极开发应用院内中药制剂。

（六）开封市光明医院

工作亮点

1.领导重视，曾派相关人员到其他医院学习。

2.各项规章制度较为齐全。

3.获得注册使用的院内制剂7种，正在申请的院内制剂5种，制剂收入占中药收入比例大于50%。

4.门诊、住院部中医非药物疗法使用率大于50%。

5.制定了《中医医疗技术相关性感染预防与控制操作规程》，并制定了《中医医疗技术相关性感染预防与控制落实检查表》。

存在的问题

1.每年新闻媒体宣传次数不达标。

2.床位使用率低于85%，床位周转次数较低。

3.制定落实医务人员安全保障措施不健全。

4.医院人文内涵建设不能充分体现中医药核心价值观，未制定院歌、院训。

5.医院外在形象建设未能充分体现中医药文化特色，医院公共区域宣传未能充分凸显中医药特色。

6.中医类别执业医师、中药专业技术人员比例不达标。

7.个别科室负责人职称不符合要求。

8.未建立“治未病”服务平台，未配备专兼职人员，无法提供开展服务的资料。

9.无科研立项和成果。

10.医院发表中医药方向论文篇数不达标。

11.《中医医疗技术相关性感染预防与控制落实检查表》制定不完善，医务人员手卫生意识欠缺。

12.中医专业学历的护士长数量未达标，护士长均无中医专业学历。

13.中医护理技术使用率低，检查临床科室中医护理技术使用率均达不到60%。

14.中医药知识系统培训无制度、无培训计划、无学时。

15.优质护理服务病区无服务项目公示、责任制护理开展不到位。

16.中医经典方剂、条文掌握不熟练。

17.住院病历几乎全部未按照《中医病历书写基本规范》要求书写，无法准确判定中医病证诊断准确率。

18.手术科室制定有常见病种围手术期中医诊疗方案，但使用率不达标。

19.因为医院专科性质明显，几乎不承担重点慢性病疾病的防控任务，故未制定重大慢性疾病中医参与防控方案，无相关服务记录。

20.住院病历几乎全部未按照《中医病历书写基本规范》要求书写，个别病历医学用语不规范。医患沟通记录个别缺失、个别签字不全。

21.医院无CT、MRI等大型医疗设备，故大型设备阳性率无法考核。

22.无市级及以上重点专科。

23.药学部门仅有1名中药师，不能满足临床工作需要。

24.处方点评工作没有开展。

25.抗菌药物未按照规定进行备案管理。

整改建议

1.加强医院中医药特色文化建设，建筑、设施等凸显中医特色。

2.公共区域应进一步加强符合中医药特点的宣传。

3.加强人才引进与培养，强化中医药类别人才队伍建设与配备。

4.在条件许可的情况下，申报科研项目。

5.制定医务人员发表中医药方向论文的鼓励政策。

6.力所能及的开展中医参与重大慢性疾病的项目。

7.加强临床药师尤其是中医临床药师的引进与培养。

8.加强医务人员中医经典方剂与条文的培训。

9.按照要求进行抗菌药物备案，强化处方规范化点评。

10.加强护理队伍建设，重点培养中医护理管理人才。

11.临床科室积极开展优质护理服务。

12.加强院感知识培训，增强医务人员院感防控意识。

13.加强医务人员中医病历书写规范培训，力争所有病区病历按照中医病历书写规范要求书写。

（七）尉氏县中医院

工作亮点

1.医院制定了《全员、全岗、全程优质服务规范》，并保证人手一册，便于学习和掌握。

2.医院平均住院日低于规定的12天标准、床位使用率高于85%的规定标准。

3.病区环境干净整洁，工作人员热情接待。

4.中医专业学历或职称的护士长比例达标。

5.药房配置、设施、设备有较大改观，能满足临床用药需求。

6.工作人员执行岗位职责到位，中药库房饮片入库验收规范。

存在的主要问题

1.迎检意识不强、迎检材料准备不充分、个别迎检人员不熟悉相关材料，标准未熟练掌握。

2.医院外在形象建设等中医药文化体现不突出。

3.运行病历书写有缺陷、质控不到位。

4.中医药知识培训计划和课程设置不完善；个别中医人员和西学中人员中医药知识掌握不全面；护理人员中医培训未达到100学时，未制定技术操作培训计划，护理人员对中医基础知识掌握不牢固。

5.临床科室开展中医护理技术操作人次较少，应用率未达标，未执行国家局颁发的中医护理方案，无优质护理服务示范病房。

6.治未病科服务平台设置和建设不合理。

7.医院未开展预约挂号服务，优势病种中医临床路径执行不规范。

8.未制定重大慢性病中医诊疗方案。

9.临床药学室无经过培训的中药临床药师。

10.无注册备案中药制剂。

11.医院信息不能对临床药学所需数据进行支持。

12.个别员工对院训、院歌掌握不全面。

13.无科研立项。

14.未设立微创治疗室，穴位封闭操作不符合指南要求。

15.消毒供应室无纯水设备，人员专业知识欠缺，未按规范要求开展监测。

16.医疗废物无转运车，废物桶在走廊上。

整改建议

1.坚持中医姓“中”的办院方向，进一步加大中医药人才引进力度。

2.完善质量考评标准，加大质控力度。

3.加大科研投入，实现医教研全面发展。

4.医院建筑等要进行中医文化元素装饰。

5.完善中医药知识培训课程安排，将医古文、四大经典、中医保健、体质调护、情志护理等融入培训计划中。

6.各病区每月要开展住院病人中医知识讲座一次，并留存课件、影像等资料。

7.加强临床药学室建设，尽快培养临床药师。

8.加强医务人员抗菌药物临床使用培训，规范抗菌药物临床使用。

9.加强信息化建设，提升临床药学工作能力。

10.按照国家中管局颁发的《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南》要求改善中医诊疗环境。

11.消毒供应室按照规范要求增添设备，加强专业岗位培训，提升消毒供应质量。

12.增添医疗废物转运车，规范医疗废物管理。