开封市卫生和计划生育委员会关于我市二级以上中医医院“双核心指标”考核结果的通报
各县（区）卫生计生委、全市二级以上中医医院：
“双核心指标”是评价中医医院发展定位、发展质量、发展能力、落实医改任务的重要指标,是省中医管理局引导全省中医医院贯彻落实公立中医医院综合改革要求、凸显中医医院发展定位和优势、建立科学规范的管理和质量控制体系、不断提升管理水平和服务能力、持续改进医疗服务质量的重要抓手。按照省中医管理局制定的《二级以上中医医院“双核心指标”考核评价工作方案（2018年）》要求，我委高度重视，统筹安排此项工作，现将2018年度开封市二级以上中医医院“双核心指标”考评工作情况予以通报。
一、组织开展情况
（一）开展自查自纠
2018年5月，我委要求全市各二级以上中医医院按照“双核心指标”管理考核细则，结合中医医院评审和持续改进医疗服务行动计划活动，认真开展自查工作，对自查中发现的问题及时整改，所有医院均于2018年5月28日前将自查报告、考核评分表报至我委。
（二）量化、细化考评细则
2018年7月，我委多次组织专家讨论，对省中医管理局《中医医院“中医特色”核心指标20条考核细则（2018年版）》和《中医医院“基础管理”核心指标20条考核细则（2018年版）》进行了量化和细化，重点量化了查阅各类病历的数量、各类处方的数量，保证统计各种数据的准确性，规定了查看医院感染管理的重点部门和重点环节名单，尽最大努力保证考评质量和效果，发挥“双核心指标”考评的指挥棒作用。在8月份召开的全市中医医政工作推进会上解读了市卫计委细化量化后的“双核心指标”细则，对各医院自评情况进行了通报。
（三）组织现场考核
2018年9月-10月，我委组织市中医院及市二中医院的专家组，对我市7家二级以上中医医疗机构开展了“双核心指标”考评工作。
考评工作采取了听取汇报、查阅资料、现场查看、个别访谈、统计资料分析、医师考核等方式，每家医院现场考核均不少于1天，做到了本院专家回避制度。
现场考核评价结束后，专家组将整体考核评价情况和存在问题向被检医院中层以上管理人员进行了集体反馈，针对检查中发现的问题提出改进建议和意见。
（四）落实整改工作
全市所有被检医院根据专家反馈意见及时制定整改方案，认真落实整改工作，做到了现场考核评价结束后30日内报送整改报告。
（五）排名和通报
2018年11月，我委根据专家组反馈、打分情况，对全市通报了二级以上中医医疗机构“双核心指标”考评得分及考评情况，并提出了相关要求。
二、发现的典型和亮点
（一）院领导高度重视，全体员工密切配合
市中医院、市二中医院、尉氏县中医院、杞县中医院、祥符区中医院、开封市光明医院迎检意识强，医院各项管理制度到位，文件资料齐全。
（二）医院形象彰显中医特色
市中医院外在形象建设彰显了中医药文化特色，医院建筑、通道、设施凸显了中医药特点，医院公共区域宣传符合要求。
（三）中医特色优势突出
市中医院开展中医医疗技术项目65种，住院患者中医非药物疗法使用率达100%。
（四）重点专科优势突出
市二中医院、杞县中医院重点专科门诊量及收治患者比例超出标准要求，专科优势突出。
（五）规范开展处方点评工作
市中医院、尉氏县中医院严格执行《河南省中药饮片处方用名目录》，开展处方点评工作，点评记录完整，数据详实，点评符合要求。
（六）现代技术服务民众
1.杞县中医院填补了杞县多项技术空白。
2.通许县中医院高新医疗技术在临床推广应用较好。
（七）治疗手段丰富，能够处理疑难危重疾病
通许县中医院临床收治病种丰富，疑难危重比例较高。
（八）中医专业护士长比例较高
通许县中医院中医专业护士长比例达44.7%，高于规定标准。
（九）中医药知识培训规范，中医药知识掌握熟练
1.市中医院、尉氏县中医院、祥符区中医院临床医师中医药知识掌握熟练，访谈的医师全部都能掌握省中医药管理局要求的经典方剂和条文。
2.市中医院注重中医传统传承，年轻医师中确有专精某项中医典籍，能够熟练背诵。
3.市中医院、市二中医院扎实开展护理人员中医药知识培训工作，有制度、有计划，培训系统，成绩登记规范。
（十）多手段提升服务质量
1.通许县中医院实施效率“6S”管理，各种物品放置定点定位，方便护理人员操作，同时很大程度提升了护理安全。通过6s管理，院感各重点部门，环境整洁，提升了形象，提高了效率，保证了工作质量，保障了院感安全。
2.通许县中医院各病区均设立两个流动护士站，及时解决病人问题，使优质护理落到实处。
3.通许县中医院各科均设立中医特色治疗室，便于集中开展各项中医诊疗操作，护理人员中医技术操作熟练，中医护理技术广泛应用。
（十一）重视经济运行管理
杞县中医院每年财务管理均由审计局进行审计。
（十二）药事管理记录完整
祥符区中医院中药房、西药房、煎药室各项工作有记录和图像资料，数据完整。
（十三）提升消毒设备，保障控感效果
杞县中医院消毒供应中心增添了低温过氧化氢消毒设备，ICU更新了空气消毒机，为消毒效果达标提供了硬件保障。
三、存在的主要问题
（一）科室设置
1.个别医院诊疗科目开设与医疗机构执业许可证不符，如：杞县中医院、通许县中医院在未增设重症医学科的情况下开设ICU。
（二）人员配备
1.大部分医院中药临床药师配备数量不达标。
2.个别医院中医类别执业医师比例不达标，如：杞县中医院、通许县中医院。
3.个别医院中医护理专业护士长比率不达标，如：杞县中医院。
4.个别医院临床科室主任非中医专业且未经过系统中医药知识培训，如：通许县中医院。
（三）医疗质量
1.个别医院医疗核心制度不全，不符合《医疗质量管理办法》要求，如：杞县中医院。
2.部分医院病历书写基本规范落实不到位，如：市二中医院、市光明医院、尉氏县中医院、通许县中医院、杞县中医院、祥符区中医院。
3.部分医院处方点评工作开展不具体、点评不规范，如：尉氏县中医院、祥符区中医院。
4. 个别医院手术分级不规范，如：市二中医院将股骨头置换设置为二级手术。
5.部分医院手术医师授权未执行动态管理，如：尉氏县中医院、祥符区中医院。
6.个别医院手术权限管理不规范，如：通许县中医院手术权限存在越级授权。
7.部分医院围手术期中医诊疗方案落实不到位，如：市中医院、市二中医院、尉氏县中医院、通许县中医院、祥符区中医院。
8.个别医院未制定围手术期中医诊疗方案，如：杞县中医院。
9.个别医院制定临床路径病种不足50种，如：尉氏县中医院仅制定了30种临床路径。
10.个别医院临床路径管理覆盖出院病例数不足30%，如：尉氏县中医院。
11.个别医院中医医疗技术项目名称不规范，如：尉氏县中医院。
12.个别医院中医诊疗项目数达不足60种，如：杞县中医院。
13.个别医院门诊患者非药物中医技术使用率不达标，如：祥符区中医院门诊患者非药物中医技术使用率10%。
（四）护理服务
1.个别医院中医护理方案与科室中医护理操作项目有出入，如：通许县中医院。
2.个别医院优质护理服务缺少有效的考评激励措施，如：市二中医院。
3.部分医院优质护理措施落实不到位，如：尉氏县中医院、杞县中医院。
（五）科教科研
1.个别医院国家级核心期刊论文数量未达标，如：市中医院。
2.部分医院2017年度无科研立项和科研成果，如：尉氏县中医院、市光明医院、杞县中医院、通许县中医院。
3.个别医院2017年度科研立项和成果不达标，如：祥符区中医院。
4.个别医院2017年度医院发表中医药方向省级以上论文数量不达标，如：尉氏县中医院。
5.部分医院医护人员中医知识培训效果欠佳，未对西学中人员进行中医基础理论集中系统培训，如：市二中医院、市光明医院、尉氏县中医院、杞县中医院、通许县中医院、祥符区中医院。
6.个别医院西学中考试试卷不完整，部分试卷无考试人员姓名，如：尉氏县中医院。
（六）药学管理
1.个别医院中药制剂无药监部门批准或备案文号，如：市二中医院。
2.个别医院住院患者抗菌药物使用率不达标，Ⅰ类切口预防性用药使用率大于30%，如：尉氏县中医院、通许县中医院。
3.个别医院住院病人汤剂使用率不足60%，如：杞县中医院。
4.个别医院药占比不达标，如：通许县中医院药占比36.1%。
5.个别医院中药饮片收入比例不达标，如：祥符区中医院。
（七）感染管理
1.个别医院缺少独立设置医院感染管理部门的文件，如：尉氏县中医院。
2.个别医院医疗废物暂存处无上下水管和地漏，如：尉氏县中医院。
3.个别医院感染患者病原学检测送检率低，耐药菌管理多部门联动机制未落实，如：杞县中医院。
4.个别医院微生物实验室检测报告结果欠合理，如：通许县中医院。
5.个别医院胃镜室戊二醛未开展生物监测，如：通许县中医院。
6.个别医院医疗废物运送未使用转运车，如：通许县中医院。
7.个别医院纤支镜未配清洗工作站，如：市二中医院。
8.个别医院ICU院感监测未规范开展，如：市二中医院。
（八）服务能力
1.部分医院“进一步改善医疗服务行动计划”落实不到位，措施不完善，如：市二中医院、市光明医院、杞县中医院、通许县中医院门诊预约诊疗未开展。
2.个别医院中医治未病科布局不合理，如：市中医院、祥符区中医院治疗室较分散。
3.个别医院面向住院患者开展相关疾病中医知识讲座资料不全，如：尉氏县中医院、祥符区中医院。
4.个别医院门诊、住院患者满意度调查资料不完整，如：尉氏县中医院。
5.个别医院市级以上重点专科数量不达标，如：尉氏县中医院仅有1个市级重点专科。
6.个别医院重点专科门诊量和收治患者比例不达标，如：尉氏县中医院、通许县中医院。
7.个别医院住院人均费用高于同期、同地区、同级别综合医院平均水平，如：尉氏县中医院。
8.个别医院住院治愈好转率不达标，如：通许县中医院。
9.个别医院床位使用率和床位周转次数不达标，如：祥符区中医院。
（九）其他问题
1.个别医院2017年度新闻媒体宣传次数不达标，如：尉氏县中医院。
2.个别医院制定的针对医务人员的安全保障措施方案不完善，如：祥符区中医院。
四、下一步工作要求
总体来说，我市中医医院管理较上一年有了实足的提高，但一些共性问题仍未解决，如中药临床药师配备不足、手术动态授权不规范、中医知识培训不系统、中医非药物治疗率偏低，临床路径、围手术期、重慢病等中医治疗方案使用率偏低等，还需持续改进。
为进一步规范我市中医医院管理工作，现提出以下要求：
（一）加强组织领导
各县（区）卫计委和县（区）中医院要充分认识“双核心指标”监管和考核的意义，重视中医医院内涵建设和中医药特色优势发挥，明确目标，责任到人，确保考评工作取得实效，不断提升管理水平和服务能力。
（二）结果运用
考核评价结果将与医院等级评审、项目申报、资金分配、公立医院绩效考核、年度评优等挂钩，党建、改善医疗服务等考评结果直接纳入相关工作年度考核成绩，确保各项“双核心指标”落到实处。
（三）强化监管
各县（区）卫计委要切实履行“双核心指标”监管职责，做好动态监管和定期考核评价各项工作，完善“双核心指标”考评奖惩措施，持续改进工作方式，着力建设监督考核长效机制，推动中医医院能力提升和健康发展。
